Name/Vorname:

Strasse/Nr.:

PLZ/Ort:

Geb.Datum:

Beruf:

Telefon/Fax:

E-Mail:

spezielles
Interesse/Wissen
an folgenden
Vogelarten:

Datum:

Unterschrift:
(bei Minderjährigen
Unterschrift eines
Erziehungsberechtigten)

Einzugsermächtigung:
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden
Beitragszahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos mittels Lastschrift
einzuziehen. (Nur innerhalb Deutschlands möglich)

Kontonummer:

Bankleitzahl:

Name des
kontoführenden
Kreditinstitutes:

Name des
Kontoinhabers, falls nicht
identisch mit Namen des
Antragstellers:

Datum:

Unterschrift: